上诉人……（写明姓名或名称等基本情况）。

被上诉人……（写明姓名或名称等基本情况）。

上诉人因　　　　　一案，不服　　人民法院　　　 年　月　日（　 ）　字第　号判决（或裁定），现提出上诉。

上诉请求：

………………………………………………………………………………………………。

事实与理由：

……………………………………………………………………………………………………………………………。

此致

x x x 人民法院

附：本上诉状副本　　　　　份。

上诉人：

年　 月　　日

注：当事人是法人、组织或行政机关的，应写明名称和所在地址；当事人是公民的，应写明姓名、性别、出生年月日（或年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。