再审申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。

被申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。

再审申请人因　　　　 一案，不服　　　人民法院（写明原终审法院名称）　 年　 月　 日　 字第　 号判决，现提出再审申请。

再审请求：

……………………………………………………………………………………………。

事实与理由：

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此致

x x x 人民法院

再审申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　　日

附：1、原审裁判文书复印件　　份。

2、有关证据材料　 份。

注：当事人是法人、组织或行政机关的，应写明名称和所在地址；当事人是公民的，应写明姓名、性别、出生年月日（或年龄）、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。