江苏省无锡市梁溪区人民法院：

兹有 于二○ 年 月

日因 （遗失、灭失、被盗） （票据种类）一张，票号为 ，金额为人民币 元，出票行（付款行） ，出票日期为二○____年 月 日，出票人（付款人） ，收款人 ，该票据经背书转让，最后持有人 已于二○ 年 月 日向贵院申请公示催告，现公告期满，特向法院提出判决申请。

申请人：（公章）

二○ 年 月 日

本院地址：无锡市广瑞路17号

电话：0510-81110185