当事人信息

原告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：           联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：    

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

委托诉讼代理人

有£

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权£  特别授权£

无£

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是£  方式：短信   微信   传真   邮箱

    其他

否£

被告（保险公司或其他法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

被告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£股份有限公司£上市公司£其他企业法人£

事业单位£社会团体£基金会£社会服务机构£

机关法人£农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£合伙企业£不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

第三人（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：  职务：  联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费

年  月  日至    年  月  日期间在    医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费    元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有£   无£

2.护理费

住院护理  天支付护理费     元（或护理人员发生误工费   元），或遵医嘱短期护理发生护理费    元

住院证明、医嘱等：有£   无£

3.营养费

营养费     元

病例资料：有£   无£

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费     元

病例资料：有£   无£

5.误工费

年  月  日至    年  月  日误工费     元

6.交通费

交通费   元

交通费凭证：有£   无£

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金    元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费    元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金   元，丧葬费   元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金  元

11.其他费用

主张            费用       元

事实和理由

1.交通事故发生情况

2.交通事故责任认定

3.机动车投保情况

4.其他情况及法律依据

5.证据清单（可另附页）

当事人信息

原告（自然人）

姓名：张三（以下据实填写）

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：           联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

原告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：        职务：      联系电话：    

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£ 上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

委托诉讼代理人

有R

姓名：

单位：              职务：              联系电话：

代理权限：一般授权£  特别授权£

无£

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是£  方式：短信微信传真邮箱

 其他

否£

被告（保险公司或其他法人、非法人组织）

名称：某保险公司（以下据实填写）

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

被告（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：          职务：            联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£股份有限公司£上市公司£其他企业法人£

事业单位£社会团体£基金会£社会服务机构£

机关法人£农村集体经济组织法人£ 城镇农村的合作经济组织法人£基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£合伙企业£不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

第三人（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：  职务：  联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.医疗费 5万元（以下据实填写）

年  月  日至    年  月  日期间在    医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费    元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有£   无£

2.护理费 

住院护理  天支付护理费     元（或护理人员发生误工费   元），或遵医嘱短期护理发生护理费    元

住院证明、医嘱等：有£   无£

3.营养费 

营养费     元

病例资料：有£   无£

4.住院伙食补助费

住院伙食补助费   元

病例资料：有£   无£

5.误工费

年  月  日至    年  月  日误工费     元

6.交通费

交通费   元

交通费凭证：有£   无£

7.残疾赔偿金

残疾赔偿金    元

8.残疾辅助器具费

残疾辅助器具费    元

9.死亡赔偿金、丧葬费

死亡赔偿金   元，丧葬费   元

10.精神损害赔偿金

精神损害赔偿金  元

11.其他费用

主张            费用       元

事实和理由

1.交通事故发生情况

××年××月××日×× 时××分在×× (事故发生地点), 被告驾驶的车牌号为×× 的车辆与原告（或驾驶车牌号为××车辆）发生交通事故，导致原告受伤（或车辆、财物受损）

2.交通事故责任认定

本次事故经×× 警察大队出具××号道路交通事故认定书，认定在本次事故中原告负×× 责任、被告负××   责任

3.机动车投保情况

被告驾驶车牌号为××的车辆在被告××保险公司投保保险，其中，交强险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止；第三者责任险××元，期限自××年××月××日起至××年××月××日止。

4.其他情况及法律依据

原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地点，是否采取保全措施等。

5.证据清单（可另附页）

案号   

案由

当事人信息

答辩人（自然人）

姓名：

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

答辩人（保险公司或其他法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

委托诉讼代理人

有£

姓名：

单位：                 职务：              联系电话：

代理权限：一般授权£  特别授权£

无£

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是£   方式：短信 微信  传真邮箱  其他

否£

答辩事项和依据

 （对原告诉讼请求的确认或者异议）

1.对交通事故事实有无异议

无£

有£  事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无£

有£  事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无£

有£  事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无£

有£  事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无£

有£事实和理由：

6.证据清单（可另附页）

案号   

案由

机动车交通事故责任纠纷

当事人信息

答辩人（自然人）

姓名：李四

性别：男£ 女£

出生日期：     年     月    日

民族：

工作单位：            职务：             联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

答辩人（保险公司或其他法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司£ 股份有限公司£  上市公司£ 其他企业法人£

事业单位£ 社会团体£ 基金会£ 社会服务机构£

机关法人£ 农村集体经济组织法人£  城镇农村的合作经济组织法人£ 基层群众性自治组织法人£

个人独资企业£ 合伙企业£ 不具有法人资格的专业服务机构£

国有£ （控股£参股£）民营£

委托诉讼代理人

有£

姓名：

单位：               职务：              联系电话：

代理权限：一般授权£  特别授权£

无£

送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是£   方式：短信微信邮箱  其他

否£

答辩事项和依据

 （对原告诉讼请求的确认或者异议）

1.对交通事故事实有无异议

无R

有£  事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无R

有£  事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无R

有£  事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无£

有£  事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无£

有R  事实和理由：

6.证据清单（可另附页）